司法鉴定申请书样式

 

申请人:xxx,男,19xx年xx月xx日出生,x族,xx文化,系xx有限责任公司员工,住xx省xx市xx区xx路xx号,联系电话:xxxxxx。

委托代理人:xxx,xx律师事务所律师。

诉讼请求:

请求贵院依法委托司法鉴定机构:

1、确定申请人的伤残等级;

2、确定申请人的护理依赖程度;

3、确定申请人的后续医疗费。

事实和理由:

申请人与胡xx、上海xxxx有限公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案,业经贵院立案受理,现正处审理当中。为给准确赔偿提供事实根据,申请人特申请贵院依法委托司法鉴定机构对上述项目予以鉴定。请予准许为盼!

此致

xx省xx市xx区人民法院

附:

有关证据共xx份。

申请人:xxx(盖章)

xxxx年xx月xx日

文件提供:陕西齐信律师事务所  网址:www.qixinlawfirm.com;电邮:qixinlawfirm@163.com;电话:400-800-1240。

陕公网安备 61010302000717号