附带民事诉讼原告人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
法定代理人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工、附带民事诉讼原告人之父，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
委托代理人：xxx，xx律师事务所律师。
附带民事诉讼被告人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
案由：
诉讼请求：
写明要求民事赔偿的具体项目和数额。
事实与理由：
。
此致
xx省xx市xx区人民法院
自诉人：
xxxx年xx月xx日
附：
1、本诉状副本xx份；
2、有关证据共xx份。
文件提供：陕西齐信律师事务所 网址：www.qixinlawfirm.com；电邮：qixinlawfirm@163.com；电话：029-8838 1089。
