申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
委托代理人：xxx，xx律师事务所律师。
被申请人：xx省xx市xx区工商局
住所地：xx省xx市xx区xx路xx号。
法定代表人：xxx，系该局局长。
申请人因不服被申请人于xxxx年xx月xx日作出的_________具体行政行为，向_________机关提出复议申请，要求_________。
事实及理由：
。
此致
附：
1、本申请书副本xx份；
2、有关证据共xx份。
申请人：xxx（盖章）
xxxx年xx月xx日
文件提供：陕西齐信律师事务所 网址：www.qixinlawfirm.com；电邮：qixinlawfirm@163.com；电话：029-8838 1089。
