申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxxxx。
被申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日出生，x族，xx文化，系xx有限责任公司员工，住xx省xx市xx区xx路xx号，联系电话：xxxx。
请求事项：
（写明请求给付金钱或者有价证券的数量）
事实和理由：
被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。（写明债权债务关系发生的事实和根据）
此致
xx省xx市xx区人民法院
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
文件提供：陕西齐信律师事务所 网址：www.qixinlawfirm.com；电邮：qixinlawfirm@163.com；电话：029-8838 1089。
