一、事故基本情况
1.事故概况
2021年6月4日5时18分，中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌车间在兰新线玉石至金昌站间下行线进行线路机械维修作业，因捣固稳定车临时故障，作业负责人在组织作业人员转场跨越铁路线路时，跨线人员与K596次旅客列车发生相撞，造成9人死亡。
2.事故单位概况
中国铁路兰州局集团有限公司管内有宝兰高铁、兰新客专、银西高铁、陇海、兰新等16条干线和其它4条支线，营业里程6052公里，下设运输站段41个。武威工务段为其下属运输站段，事故发生区间线路由武威工务段下属车间金昌线路车间负责维护。
3.事故发生经过
按照维修计划，此次维修作业共有两台捣固稳定车配合作业，分别从K361+850、K364+500开始自东向西进行机械维修作业。
6月4日2时54分，武威工务段金昌线路车间副主任张某作为作业负责人，组织车间参与作业人员召开维修作业准备会，部署维修作业组织方案和人员分工，共有5名武威工务段职工和18名劳务工参与K361+850处机械维修作业，指定周某为带班人员。因作业地段处于曲线和通讯不良地段，将负责作业人员防护的防护员调整为中间防护员，将负责应急组的防护员调整为负责作业人员防护的防护员。
6月4日4时20分，按照武威工务段驻站联络员登记请求，玉石站车站值班员向列车调度员申请，列车调度员发布调度命令，自接令时起封锁金昌站至玉石站间下行线，准许武威工务段在K360+000至K368+000处进行线路机械维修作业，限7时22分维修完毕。
6月4日4时38分，作业负责人张某带领作业人员从K361+900上行线一侧作业门进入防护网，跨越上下行线，沿路肩行走到K361+850作业地点。
6月4日4时48分，捣固稳定车按作业计划从玉石站运行至K361+850处开始作业。
6月4日5时04分，捣固稳定车发生蓄能器漏油故障，无法继续作业。
6月4日5时09分，驻站联络员通知现场防护员，K596次旅客列车玉石站预告，05时10分通过玉石站。
6月4日5时15分，捣固稳定车作业现场防护员王某两次确认收到K596次旅客列车接近信息。
6月4日5时16分，确认捣固稳定车故障无法修复，不能继续作业，作业负责人张某下达作业人员向K364+500处作业地点转移指令，安排带班人员周某带领15名作业人员跨越上下行线，从K361+900作业门出防护网乘汽车前往K364+500处参与作业，指定原跟随捣固稳定车移动防护的防护员王某负责转场跨线作业人员防护。之后，防护员王某、带班人员周某带领15名作业人员走到故障捣固稳定车东侧5米位置(K361+820处)路肩上。准备跨越线路期间，作业负责人张某3次催促跨线。
6月4日5时18分，负责作业人员防护的王某仍在与中间防护员联控K596次旅客列车位置，在中间防护员没有应答的情况下，没有下达禁止跨线的指令，没有阻止人员跨线。带班人员周某在没有确认有无列车通过的情况下，盲目组织跨线人员跨线。由于瞭望视线被故障捣固稳定车阻挡，跨线人员跨越线路前未看到接近的K596次旅客列车，在跨越上行线过程中，与通过的K596次旅客列车相撞，9名作业人员当场死亡，3名作业人员已跨越通过上行线，另3名作业人员被带班人员周某阻拦在上下行线路间。
二、应急处置情况
事故发生后，K596次旅客列车副司机、车辆乘务员、乘警立刻下车，查看事故现场。司机立即向金昌站报告，并拨打120、110电话请求救援和报警。车站接到报告后立即组织金昌站派出所公安干警等有关人员赶赴事故现场，开展相撞人员抢救工作。经120医务人员确认，9人被撞死亡，其他人员无受伤。现场处置后K596次旅客列车于6时43分区间开车。
中国铁路兰州局集团有限公司接到事故报告后，主要负责人带领相关人员赶赴事故现场进行应急和善后处置工作。
中国国家铁路集团有限公司接到事故报告后，主要领导立即赶到应急指挥中心指挥应急救援，并指派一名副总经理带队组成工作组赶赴事故现场，指导兰州局集团有限公司开展应急救援、善后处理、安全稳定、配合事故调查等工作。
兰州铁路公安局主要负责人赶赴事故现场，组织抽调120名干警，成立8个工作组，全力投入现场维护、勘查和善后处置工作。
兰州铁路监督管理局接到事故报告后，立即启动应急预案，主要负责人带领相关人员赶赴事故现场指导事故救援，成立事故调查组开展事故调查。
甘肃省委省政府高度重视，指派省政府领导赶赴现场，指导金昌市委市政府、武威市委市政府全力配合铁路部门开展善后及家属安抚和慰问等工作。
应急管理部派员赶赴事故现场指导应急处置和事故调查工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
事故造成9名作业人员死亡，无人员受伤。
四、事故发生原因和性质、责任认定
1.事故直接原因
维修作业过程中，捣固稳定车发生故障，作业人员在转场跨线过程中，有关人员盲目指挥、联控不彻底、现场防护失效、违章跨越线路是事故发生的直接原因。
(1)带班人员违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《铁路工务安全管理规则》(铁总运〔2014〕272号)第3.2.2条“通过桥梁、道口或横越线路时，应‘手比、眼看、口呼’，做到‘一停、二看、三通过’，严禁抢越线路”、《兰州局集团公司工务部门普速铁路劳动安全卡控措施》(工安函〔2020〕66号)第6条：“严禁未确认本线或邻线来车，盲目跨越线路”、第68条：“在作业人员上道及跨线前应选择瞭望条件良好地点跨线”等规定，在带领作业人员跨越线路时，没有确认有无列车通过，违章盲目带领作业人员跨越线路。
(2)现场防护员违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《兰州局集团公司工务部门普速铁路劳动安全卡控措施》(工安函〔2020〕66号)第24条：“防护员在作业时应集中精力，认真瞭望，正确显示和使用信号备品，准确掌握列车运行情况，及时、清晰地向所有作业负责人和带班人员通知开向作业地点的各次列车的预告、开车时分，监督作业人员(机具)及时下道避车”等规定，在明知K596列车接近、再次联控未得到答复并确认安全的情况下，没有下达禁止跨线的指令，没有阻止跨线人员跨越线路。
(3)作业负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《铁路营业线施工安全管理办法》(铁运〔2012〕280号)第19条：“施工负责人的主要职责：负责施工现场的组织指挥工作，指挥现场施工、安排施工防护，确认放行列车条件；负责总结分析施工组织、进度和安全等情况，对施工现场的安全负责”等规定，没有布置跨越线路安全注意事项，不遵守现场防护规定，盲目催促转场人员跨越线路。
2.事故性质和责任认定
依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(国务院令第501号)第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》(铁道部令第30号)第十条、第四十九条规定，该起事故为铁路交通较大责任事故，中国铁路兰州局集团有限公司负全部责任。
五、对事故责任单位和人员的处理建议
1.司法机关已采取强制措施人员(3人)
作业带班人员周某、现场防护员王某、作业负责人张某等3人已被依法批准逮捕。
2.给予党纪政纪处分人员(21人)
(1)中国铁路兰州局集团有限公司党委书记、董事长行政记过处分。
(2)中国铁路兰州局集团有限公司党委副书记、总经理行政记过处分。
(3)中国铁路兰州局集团有限公司分管工务工作的副总经理党内严重警告处分。
(4)中国铁路兰州局集团有限公司工务部负责全面工作的副主任责令辞职、行政记大过处分。
(5)中国铁路兰州局集团有限公司负责此项维修作业的工电检测所所长免职、行政记大过处分。
(6)中国铁路兰州局集团有限公司工务部安全质量科科长免职、行政记大过处分。
(7)中国铁路兰州局集团有限公司工务部安全质量科分管劳动安全、防护员的副科长免职、行政记大过处分。
(8)中国铁路兰州局集团有限公司工务部线路科科长免职、终止试用期、行政记大过处分。
(9)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段党委副书记、段长免职、行政记大过处分。
(10)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段党委书记、副段长免职、行政记大过处分。
(11)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段主管线路维修的副段长终止试用期、党内严重警告处分。
(12)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段主管劳动安全和防护员的副段长行政记大过处分。
(13)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段安全科科长撤职处分。
(14)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段安全科主管助理工程师行政记大过处分。
(15)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段线路科科长撤职处分。
(16)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段线路科副科长行政记大过处分。
(17)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段线路科负责线路维修工程师行政记大过处分。
(18)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌线路车间主任撤职处分。
(19)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌线路车间党总支书记撤职处分。
(20)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌线路车间主管副主任撤职处分。
(21)中国铁路兰州局集团有限公司兰州工务机械段主管设备副段长行政记过处分。
3.对单位的处理建议
责成中国铁路兰州局集团有限公司向中国国家铁路集团有限公司作出深刻检查。
六、事故暴露出的问题
1.现场作业标准执行不到位。武威工务段基本作业制度不落实。一是现场防护人员、带班人员安全意识淡薄，落实作业标准不彻底，不按规定履行岗位职责。二是作业负责人不按既有方案指挥作业，违章临时变更方案、调换防护和带班人员。三是非正常应急处置不到位，在捣固稳定车发生故障，组织转场跨线作业时，没有制定应急处置方案和提出安全注意事项。
2.现场作业安全风险管控不到位。武威工务段没有结合作业现场实际开展安全风险预想预判。一是未针对下行线无作业门需跨越上行线制定针对性措施。二是未结合施工地点处于连续曲线区段，存在安全防护视线范围受限的问题制定卡控措施。三是施工防护方案存在漏洞，联控环节过于复杂，信息传递冗长，对讲机通话频道繁忙，存在关键行车信息漏传，传递链条不稳定。
3.维修作业管理不到位。中国铁路兰州局集团有限公司有关部门、武威工务段对车间组织的营业线维修作业标准不执行、现场管控不到位等问题失管失察，业务指导、监督检查等工作不到位。武威工务段未按规定组织对参与作业的劳务工进行安全教育培训。
七、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，对中国铁路兰州局集团有限公司提出以下整改措施建议：
1.牢固树立安全第一、生命至上的安全理念
要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，坚持红线意识、底线思维，树牢安全发展理念，切实提高政治站位，深刻认识当前铁路安全工作面临的严峻形势，落实安全生产主体责任，强化风险研判和隐患排查治理，迅速扭转安全生产被动局面，坚决遏制类似事故发生。
2.深刻汲取事故教训，立即开展营业线施工专项整治
要深刻汲取事故教训，立即组织开展营业线施工安全专项整治，从施工组织领导、施工方案审核、施工计划编制与审批、安全协议签订、人员培训等方面全过程对规对标，全面排查现场作业标准不落实、组织不规范、防护措施不落实、作业中违规上下道等问题，加强干部现场盯控，发挥远程监控等科技手段作用，加大监督考核，压实安全责任。
3.强化施工安全基础建设，提升施工安全防范能力
针对事故暴露出的问题，科学分析研判铁路安全管理方面的薄弱环节，通过强化“人防、物防、技防”手段弥补现场安全管理短板，提升现场安全管控能力。要分层、分级严格对营业线施工作业人员和管理人员开展培训，加强劳务用工管理和培训，建立健全作业安全“自控、互控、他控”责任制，强化重点时段、重点地段、重点环节施工作业安全盯控，确保行车、人身和施工安全。
4.加强营业线施工日常管理，健全完善规章制度
要完善营业线施工安全管理制度，落实营业线施工专业管理责任，健全施工安全风险预防预判机制和非正常应急处置机制，针对不同施工特点，分析研判潜在风险，制定应急处置预案，提高应急处置和风险防范能力，确保安全。
