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截至今年6月，全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家，检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家，其中暂停医保服务1.1万家，解除定点协议1900余家，检查发现参保人员违规并处理1万余人，其中约谈4000余人，暂停医保卡结算3200余人，发现经办机构违规例数400多例，约谈经办机构工作人员180余人。截至目前，共追回医保基金及违约金共13.5亿元，处行政罚款1.4亿元……面对医保基金“跑冒滴漏”，一场医保基金保卫战正在全面打响。
欺诈骗保形势严峻
医保基金是参保人员的“救命钱”。然而，近年来欺诈骗保频发，花样百出：医疗保险定点医院超量售药、串换药品、虚假售药、虚记多记费用、挂床住院、伪造或提供虚假就诊资料……
进入9月，按照国家医保局今年医疗保障基金监管工作的安排，各省级医保部门开始对打击欺诈骗保专项治理进行抽查复查。
近日，湖南省医保局通报4起欺诈骗保典型案例。数据显示，截至7月，湖南省共实地核查协议医药机构25736家，其中，暂停医保服务380家，解除服务协议54家，追回基金损失13732.52万元。而前不久，武汉市医保局在公布一批欺诈骗保典型案例时指出，2019上半年共追回医保基金6277万元。仅上述“一省一市”，就有超2亿元医保基金流失，数字背后暴露出骗保问题触目惊心。医疗机构、定点零售药店和参保人员，是欺诈骗保者的三类主要群体。
在辽宁，当地医保部门发现，抚顺市慈济医院去年通过免费CT诱导患者低标准住院、过度医疗等方式骗取医保基金57.75万元。依据国家医保局印发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》以及《社会保险法》，当地医保部门追回医保基金57.75万元，罚款231万元，解除医保服务协议，同时这家医院3年内不得申请医保定点。
除了医疗机构，个别医疗工作者也“觊觎”医保基金。去年6月15日至24日，江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某，协助他人冒用参保人社保卡骗取医保基金2.54万元。当地医保部门依据当地对定点医药机构、医师医保处方权、参保人员的管理和处理办法，追回医保基金2.54万元，取消孙某医保处方资格，对科主任徐某、床位医生刘某移交卫健部门处理，将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某等4人移送公安机关核查。
“监管风暴”来了
事实上，国家医保局成立以来，一直将基金监管作为医保首要任务。去年9月，国家医保局会同卫健委、公安部、国家药监局联合启动了全国首次打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这项行动开展后，各地认真组织、周密部署，自查工作取得积极进展，并通过系统智能筛查、专项审查等渠道，查处一批违法违规行为。然而，这些手段显然未能完全遏制住欺诈骗保的乱象。
去年11月，媒体曝光“沈阳骗保案”，将医保基金监管问题推上了风口浪尖。国家医保局在全国范围内迅速开展专项行动“回头看”，以求形成打击欺诈骗保的高压态势。今年伊始，国家医保局便为今年医保基金监管工作“划重点”，提出建立“飞行检查”工作机制，并通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。同时，探索建立定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动将骗保行为纳入国家信用管理体系。
在今年全国两会的“部长通道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，继续出重拳，出硬招，坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。
打击骗保是场持久战
8月12日，国务院办公厅发布《全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》，强调要开展打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例。不难看出，文件发出以后，打击欺诈骗保的力度将再度加强，“高压态势”也将持续。除了监管力度持续增强，在监管手段上，医保监管部门也在不断创新，寻求更智慧、高效的监管。
今年6月，国家医保局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，计划在全国遴选部分省份和城市，开展医保智能监控示范点工作。医保智能监控示范点的侧重点是，针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。
今年以来，随着地市县级医保部门组建完毕，国家医保局基金监管司司长黄华波表示，基金监管工作将由遭遇战转入阵地战和持久战。为鼓励公众、定点医药单位的内部人士参与到医保基金的监管中，国家医保局发文对举报欺诈骗取医疗保障基金行为予以奖励。除了鼓励举报，部分地区还采用“社会基金监管检查员”制度，作为第三方社会监督力量，参与医保基金监管。
此外，今年4月，国家医保局就《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》公开征求意见。这意味着首部医保基金监管方面的法规有望出台。国家医保局基金监管司司长黄华波日前透露，出台时间力争在年内，这也将推动医保基金监管“建章立制”、有法可依。
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